İşyerinde meydana gelen iş kazasının nasıl gerçekleştiğini ispata yarar belgeye iş kazası tutanağı denir. İşveren veya vekili tarafından tutulması zorunludur. Aşağıda, bilgi vermek amacıyla tarafımızca doldurulmuş iş kazası tutanağı örneği yer almaktadır.
İŞ KAZASI TUTANAĞI
KAZA GEÇİREN İŞÇİNİN
ADI-SOYADI : Emre ACUN
KURUM SİCİL NO. : 2023-…
SİGORTA SİCİL NO. : 1234567891
BABA ADI : …
DOĞUM YERİ : Kadıköy/İstanbul
DOĞUM TARİHİ : ../../..
GÖREV YAPTIĞI BİRİM : İnşaat Şantiyesi – Kalıp Ekibi
GÖREVİ : Kalıpçı
İŞE BAŞLAMA TARİHİ : 01.04.2023
KAZA TARİH VE SAATİ : 23.06.2025 / 14:15
KAZA TARİHİNDEKİ İŞÇİ SAYISI: 41
KAZA GÜNÜ İŞ BAŞI SAATİ : 08:30
EV ADRESİ : …
CEP TELEFONU : 05…
UZUV KAYBI : Yoktur
KAZA TARİHİ : 23.06.2025
KAZANIN NASIL OLDUĞU :
İşçi Emre ACUN, 23.06.2025 tarihinde saat 14:15 sularında kalıp söküm çalışması sırasında dengesini kaybederek yaklaşık 1,5 metrelik yükseklikten zemine düşmüştür. Düşme sonucu sol bileğinde burkulma ve yumuşak doku zedelenmesi meydana gelmiştir. Olay anında iş güvenliği ekipmanı (baret ve eldiven) takılı olmakla birlikte, çalışma alanında mevcut olan kaygan zemin nedeniyle denge kaybı yaşamıştır. Kendisine kaza mahallinde ilk yardım müdahalesi yapılmıştır. Ayrıca işçi, ambulans ile hastaneye sevk edilmiştir.
BİRİM AMİRİ
Adı-Soyadı : …
Görevi : Şantiye Şefi
Adresi : … Maltepe / İstanbul
İmza : ……………
KAZALI
Adı-Soyadı : Emre ACUN
Görevi : Kalıpçı
Adresi : … Kadıköy / İstanbul
İmza : ……………
TANIK
Adı-Soyadı : …
Görevi : Kalıp Ustası
Adresi : … Kartal / İstanbul
İmza : ……………
TANIK
Adı-Soyadı : …
Görevi : Şantiye Teknikeri
Adresi : … Üsküdar / İstanbul
İmza : ……………
UYARI: Bu sitedeki tüm makale ve içeriklerin telif hakkı Avukat Emre ACUN‘ a ait olup izinsiz olarak kopyalanamaz veya yayınlanamaz. Ancak okuyucularımızın, makale ve diğer içeriklerimizi dilekçelerinde kullanmaları serbesttir.
